Inschrijfformulier nieuwe leden

Door dit formulier te verzenden geeft u toestemming om het jaarlijks te betalen contributiebedrag automatisch van het door u opgegeven  IBAN-rekeningnummer te incasseren.
Tevens gaat u akkoord met het doorgeven van de benodigde persoonlijke gegevens door AR & TV De Adelaar aan de KNWU of NTFU voor het registreren van uw (Basis) lidmaatschap.


 
Inschrijfformulier
Naam
Aanhef

Initialen *
Voornaam *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Naam 2
Contact
E-mail *
Telefoon *
Telefoon 2
Mobiel
Fax
Thuisadres
Postcode *
Huisnummer *
Toevoeging
Adres *
Postbus
Plaats *
Provincie
Land
Overig
Geboortedatum *
Opmerkingen
Lid
IBAN *
Automatische incasso? *

Facturatiemodel (Jeugd-Junior geld t/m 16-jarigen) *


Extra vrijwillige bijdrage
Lidmaatschap
Lidmaatschap via: *
Verificatie
Om spam te voorkomen maken wij gebruik van een verificatie voor dit formulier. Om het formulier te verzenden moet u de afgebeelde code invullen. De code is niet hoofdlettergevoelig; u kunt hierbij ook kleine letters invullen.
velden gemarkeerd met een '*' zijn verplicht
Welkom bezoeker
Login vergeten?
Wachtwoord vergeten?