Inschrijfformulier nieuwe leden

Door dit formulier te verzenden geeft u toestemming om het jaarlijks te betalen contributiebedrag automatisch van het door u opgegeven  IBAN-rekeningnummer te incasseren.
Tevens gaat u akkoord met het doorgeven van de benodigde persoonlijke gegevens door AR & TV De Adelaar aan de KNWU of NTFU voor het registreren van uw (Basis) lidmaatschap.

Tevens gaat u akkoord met onze privacyverklaring waarin staat beschreven waarom en hoe we met je persoonsgegevens omgaan. 

 
Inschrijfformulier
Naam
Aanhef
Initialen *
Voornaam *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Naam 2
Contact
E-mail *
Telefoon *
Telefoon 2
Mobiel
Fax
Thuisadres
Postcode *
Huisnummer *
Toevoeging
Adres *
Postbus
Plaats *
Provincie
Land
Overig
Geboortedatum *
Opmerkingen
Lid
IBAN *
Automatische incasso? *
Facturatiemodel (Jeugd-Junior geld t/m 16-jarigen) *
Extra vrijwillige bijdrage
€
Lidmaatschap
Lidmaatschap via: *
KNWU ID
Verificatie
Om spam te voorkomen maken wij gebruik van een verificatie voor dit formulier. Om het formulier te verzenden moet je de afgebeelde code invullen. De code is niet hoofdlettergevoelig; je kunt hierbij ook kleine letters invullen.
velden gemarkeerd met een '*' zijn verplicht
Welkom bezoeker
Login vergeten?
Wachtwoord vergeten?